20 de dezembro de 2016
Imprimir | Indicar a um amigo Saiba mais! Home-care e os planos de saúde - o cuidado PODE SER extensão hospitar?

Home care não deve ter cobertura negada por planos

  Doenças incapacitantes como o Acidente Vascular Cerebral (AVC), infartos severos, demência, Parkinson, doenças pulmonares crônicas ou osteoarticulares são apenas alguns exemplos de enfermidades que implicam numa drástica limitação do indivíduo e acarretam a necessidade de um acompanhamento constante. Isto pode ocorrer tanto em idosos quanto jovens, uma vez que os acidentes de trânsito somam 42% do número de pacientes que sofrem lesões medulares e vem a apresentar quadros de paraplegia ou tetraplegia, demandando por assistência ininterrupta. Nesse contexto, onde o paciente apresentam um altíssimo grau de dependência para as funções mais básicas, o home care, é comumente aplicado pelas operadoras de planos de saúde e seguradoras.

  Porém, fica a questão: os planos de saúde e seguradoras estão legalmente obrigados a arcar com este tipo de custo? Em muitos casos os contratos fazem expressa menção à exclusão de cobertura de atendimento domiciliar e, em outros tantos casos, são omissos nesse tocante. Por isso, é necessário avaliar a natureza e o contexto em que se insere a necessidade do atendimento domiciliar, pois planos e operadoras de seguro saúde pretendem eximir-se da cobertura de tais despesas. Nos casos em que há expressa exclusão contratual, inicialmente, deve prevalecer o princípio pelo qual o que foi contratado faz lei entre as partes.

Assim, se o contrato não prevê – ou exclui expressamente -, atendimento de natureza domiciliar (como consultas, colheita de material para exames, ou prestação de determinado atendimento na residência do paciente etc), obviamente o paciente não poderá exigir, para sua mera comodidade, que o serviço seja prestado. Situação diferente, no entanto, se o caso decorre de uma extensão da internação hospitalar. Por exemplo, um paciente vítima de um derrame cerebral, que tenha suas funções motoras totalmente comprometidas. Evidentemente estará sujeito a necessidade de acompanhamento ininterrupto por tempo indeterminado.

  Diante de tal quadro e havendo indicação médica, quer haja ou não expressa previsão contratual excluindo a cobertura de atendimento domiciliar, tal imposição não pode prevalecer e a cobertura é exigível. Prestar um serviço de forma parcial ou incompleta equivale a não prestá-lo. Nos casos em que o tratamento domiciliar se mostrar como verdadeira extensão ou desdobramento da internação hospitalar, deve haver cobertura integral dos procedimentos necessários. Da mesma forma, não há o que se falar em limitação temporal da prestação do atendimento domiciliar, que deve persistir enquanto houver necessidade.

  Diante de eventual negativa por parte das operadoras na cobertura das despesas com o home care, o paciente ou seus familiares podem e devem recorrer ao Judiciário. Atualmente, a posição majoritária dos tribunais é no sentido de reconhecer que as operadoras de planos e seguros saúde tem o dever de cobrir o tratamento sob a modalidade de home care, diante de indicação médica.

 

Luciano Correia Bueno Brandão

Advogado especialista em Direito à Saúde



Fonte: Jornal do Comércio Jornal da Lei p.4 Clipagem 07h10min




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Palavras de Moacyr Scliar

Na qualidade de profissional da área da saúde, tenho a maior admiração por "O Cuidador", bela publicação editada por Marilice Costi que preenche, com sensibilidade e competência, uma lacuna: aquela representada pela necessidade de amparar os que cuidam de pessoas com limitações. Este periódico é um benefício para toda a sociedade.



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